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Clinique d'Yvetôt

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Le dossier medical à la Clinique d'Yvetot

Mardi 05 Juin 2007


TRAITEMENTS DES DONNEES DE VOTRE DOSSIER

Médecin DIM : Dr F Briand Secrétaire

PMSI: Mme Caron

Des données concernant votre hospitalisation font l'objet d'un traitement automatisé dans les conditions fixées par la loi du 6 Janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, visant à établir des statistiques en application de l'arrêté du 22 Juillet 1996 relative au recueil et au traitement des données d'activité médicale visées à l'Article L 710.6 du Code S.P.

Ces données sont transmises au médecin responsable de l'information médicale dans l'Établissement et sont protégées par le secret médical.

Vous avez le droit de vous opposer pour des raisons légitimes au recueil et au traitement des données nominatives vous concernant. Le patient peut, par l'intermédiaire d'un médecin désigné, avoir accès et obtenir une photocopie de son dossier médical (voir la procédure en bas de cette page)

LE DEPARTEMENT D'INFORMATION MEDICALE

Cette unité est chargée de la gestion du PMSI et des dossiers médicaux.

Le PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes Informatiques, est généralisé à tous les secteurs de l'hospitalisation depuis le 1 février 1997. Son but est le codage de l'activité médicale ainsi que les caractéristiques des malades. Il est basé sur l'utilisation de la CIM10 Catalogue International des Maladies créé par l'OMS Organisation Mondiale de la Santé et le CDAM Catalogue Des Actes Médicaux.

Ainsi, chaque hospitalisation donne lieu à un codage qui tient compte: du malade du type d'intervention du type d'hébergement. Le traitement informatique de ces données permet d'obtenir un indice ISA exprimé en points lequel permet des comparaisons entre établissements de différents secteurs en dehors de toute considération financière.

En effet, il faut savoir que pour une même intervention, le coût total - hébergement et honoraires médicaux - peut varier du simple au double voire au triple et plus dans certains cas. A quelques rares exceptions près, les cliniques privées sont toujours moins chères que les autres établissements.

DECLARATION AU CNIL RECEPISSE DE DECLARATION

N° 258600 délivré en 1991 en application de l'article 16 de la loi du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

SA CLINIQUE CLERET 23, rue Félix Faure 76190 YVETOT

A déclaré à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés un traitement automatisé d'informations nominatives. La délivrance du présent récépissé ne vaut pas de constatation de la conformité du traitement à la loi et n'exonère le déclarant d'aucune de ses responsabilités. RECEPISSE DE DECLARATION N° 1023350 délivré le 13/05/2004 n application de l'article 16 de la loi du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Cette déclaration a été faite dans le cadre du CCLIN Paris-Nord) Le CNIL 21, rue St Guillaume 75007 PARIS Tél: 01.53.73.22.22 Fax: 01.53.73.22.00 CARNET DE SANTE: . Vous êtes tenu de présenter votre carnet de santé au médecin lors de chaque consultation ou hospitalisation. .

En cas d'urgence, la présentation de ce carnet est facultative. . Votre carnet rempli, en votre présence, par chacun des praticiens qui vous a pris en charge est conservé dans vos effets personnels. .

Le praticien qui a constitué le dossier médical s'assure que l'ensemble des informations sont inscrites avant votre sortie. . Vous pouvez refuser de voir figurer certaines informations sur votre carnet de médical. .

NB : Si le carnet est oublié ou égaré, il est envoyé à l'adresse suivante : Carnet de Santé 75694 PARIS CEDEX 14 La Caisse Nationale d'Assurance Maladie se charge dans les meilleurs délais de la réorienter vers la caisse de son propriétaire.

GLOSSAIRE DU PMSI Pour mieux se comprendre.....

Le jargon technique utilisé au sein de l'établissement peut sembler compliqué ; ce glossaire vous donnera les correspondances des sigles rencontrés.

Acte classant : Acte repéré dans le CdAM par la lettre Y. Il est classant car marqueur d'une différenciation statistique de consommation de ressources. Sa mention sur le RUM est indispensable car elle influe sur l'affectation du séjour dans le GHM adéquat au moment du groupage.

Activité externe : désigne les consultations, les examens médico-techniques effectués au bénéfice de patients non hospitalisés et les passages aux urgences non suivis d'hospitalisation. L'activité externe est actuellement exclue du champ du PMSI. Cependant, dans le cadre de la Circulaire du 10 mai 1995 relative à la mise en oeuvre du dispositif expérimental de mesure de l'activité et des coûts à l'aide des outils PMSI, elle fait l'objet d'un recueil au moyen des lettres-clés de la NGAP et d'une transmission à la DRASS qui valorise en points ISA cette activité.

Algorithme, arbre de décision : Ensemble de tests successifs réalisés par le "logiciel groupeur" sur les informations contenues dans le RSS et conduisant au classement de chaque séjour dans un groupe et un seul. Il existe un arbre de décision par CMD. L'ensemble de ces arbres de décision constitue l'algorithme de la classification.

Ambulatoire : A l'hôpital, qualifie une prestation médicale assurée auprès d'un malade séjournant moins de 24 heures (c'est-à-dire hospitalisations partielles de jour et de nuit, séances et activités externes). Le champ du PMSI ne couvre actuellement qu'une partie de l'activité ambulatoire. Des travaux sont en cours pour améliorer la description de cette activité dans la classification des GHM.

Base budgétaire : Budget historique de l'hôpital. Au terme de l'expérimentation généralisée relative à l'évaluation de l'activité et des coûts des hôpitaux sous compétence tarifaire de l'Etat, prévue par la Circulaire du 10 mai 1995, un mécanisme de correction des bases budgétaires devrait être arrêté, dans le cadre d'une meilleure allocation des ressources.

Case-mix : Anglicisme désignant l'éventail des cas traités. A l'hôpital, il est obtenu par le classement en GHM des séjours réalisés dans les unités de soins de courte durée. Valorisé au moyen de l'échelle nationale de coûts relatifs par GHM, il permet d'évaluer en points ISA le volume réel de l'activité de soins de courte durée produite par l'hôpital.

CdAM(Catalogue des Actes Médicaux) : Actuellement structuré en cinq champs, correspondant chacun à un domaine de l'activité médico-technique, et actualisé régulièrement, il sert à coder les actes médicaux dans les RUM.

Champ du PMSI : Depuis l'arrêté du 20 septembre 1994, concerne l'ensemble des établissements de secteur public (EPS et PSPH) qui développent une activité de soins de courte durée MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique). Des travaux sont actuellement menés pour étendre le champ du PMSI à la totalité de l'activité ambulatoire, aux soins de suite ou de réadaptation, à la psychiatrie. En outre, des expérimentations, aujourd'hui achevées, ont montré la faisabilité d'une description de l'activité et des coûts des cliniques privées à l'aide des indicateurs issus du PMSI.

CIM(Classification Internationale des Maladies) : Publiée par l'Organisation Mondiale de la Santé - O.M.S. - et actualisée régulièrement, elle est utilisée pour coder les diagnostics dans les RUM.

CMA(Complication(s) et morbidité(s) associée(s)) : Affections associées au diagnostic principal, complications de celui-ci ou de son traitement, dont la présence induit une augmentation significative du coût du séjour. Si le RSS mentionne une CMA, il est orienté dans un GHM avec complication, à condition que cette subdivision existe. Afin de permettre une meilleure prise en compte des complications dans la classification des GHM, la notion de CMA est appelée à évoluer.

CMD (Catégorie Majeure de Diagnostic) : Au nombre de 23 (CMD01 à CMD23), elles recouvrent chacune la totalité des affections relatives à un système fonctionnel. Les séjours d'au moins 24 heures sont classés dans l'une des Catégories Majeures de Diagnostic, en fonction du diagnostic principal contenu dans le RSS. CM24(Catégorie Majeure n°24) : Spécificité française absente de la classification américaine des DRG, elle regroupe les séances et séjours de moins de 24 heures (soit les séances, les décès immédiats, les transferts immédiats, les affections traitées en moins de 24 heures). Elle ne recouvre donc pas la totalité de l'activité ambulatoire et doit être prochainement modifiée. CM90(Catégorie Majeure n°90) : Elle regroupe les RSS erronés et autres séjours inclassables.

COTRIM (Comité Technique Régional de l'Information Médicale) : A l'échelle régionale, organe technique de concertation réunissant sous l'égide du médecin-inspecteur régional, des médecins-inspecteurs des DDASS et des DRASS, des médecins-conseils des organismes locaux d'assurance maladie et des médecins de DIM. Il est chargé de veiller à la validité de l'information médicale produite et peut être consulté sur les utilisations qui en sont faites.

DA (Diagnostic Associé) : voir CMA Dans le cas d'un séjour multi-unité, le diagnostic associé correspond aux diagnostics principaux des RUM non retenus comme DP ou aux diagnostics associés enregistrés sur les différents RUM décrivant le séjour.

DP (Diagnostic principal) : Est considéré par le médecin responsable du malade à la fin de son séjour dans une unité médicale comme ayant mobilisé l'essentiel de l'effort médical et soignant. La mention du diagnostic principal dans le RUM est essentielle car elle influe sur l'affectation du séjour dans la CMD adéquate (ou le groupe adéquat) au moment du groupage. Dans le cas d'un séjour multi-unité, le DP du RSS est choisi en fonction d'un algorithme qui prend en compte notamment la présence d'un acte classant sur les différents RUM produits pendant le séjour.

DRG (Diagnosis Related Groups(Groupes apparentés par diagnostics)) : Elaboré dans les années 70 aux Etats-Unis, le système de classification des DRG repose sur le classement des séjours hospitaliers en un nombre volontairement limité de groupes caractérisés par une double homogénéité médicale et économique. La classification des GHM, ainsi que la plupart des classifications utilisées dans le reste du monde, est dérivée de ce système.

Echelle nationale de coûts relatifs par GHM : Construite à partir des données médico-économiques transmises par un échantillon d'établissements disposant d'une comptabilité analytique détaillée et fiable, elle attribue à chaque GHM un certain nombre de points ISA et permet ainsi de positionner tous les GHM par rapport au GHM "calant" 540 (accouchement par voie basse sans complication).

Etude nationale de coûts : Initiée par la Circulaire du 28 février 1992, elle a pour objet de calculer des coûts de référence par GHM à l'usage des services déconcentrés de l'Etat (DRASS et DDASS) et des établissements hospitaliers. EPS (Etablissement Public de Santé) : L'article L.710-5 du Code de la Santé publique, complété par les articles R.710-5, oblige l'ensemble des établissements de santé, publics ou privés, à procéder à l'analyse de leur activité. La Circulaire du 10 mai 1995 précise les modalités du dispositif expérimental d'évaluation de l'activité médicale et des coûts des EPS et PSPH.

Exhaustivité : Tout séjour qui a donné lieu à l'ouverture d'un dossier administratif dans une unité de soins de courte durée doit faire l'objet d'un RSS. Le taux d'exhaustivité calculé par la DRASS (logiciel MAHOS) à partir des RSA et des données administratives transmises par l'hôpital permet de vérifier si la totalité des séjours réalisés dans le champ du PMSI a bien donné lieu à production de RSS.

Fonction groupage : Propriété de l'Etat, ce module informatique est mis à disposition des sociétés de service développant les "logiciels groupeurs". Il est composé : des tables de classification en GHM, qui comportent la logique du groupage des RSS en GHM selon un arbre de décision ; de la Fonction Groupage, qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multi-unité. L'évolution des procédures de soins, des nomenclatures ainsi que l'amélioration de la classification en GHM induisent une actualisation permanente de la Fonction groupage.

GHM (Groupes Homogènes de Malades) : La classification en GHM repose sur le classement de la totalité des séjours produits dans le champ décrit par le PMSI en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Elle permet un classement exhaustif et unique : tout séjour aboutit dans l'un des 512 groupes de la classification, selon un algorithme de décision qui se fonde sur les informations médico-administratives contenues dans le RSS.

Groupage : Réalisé par un "logiciel groupeur", le groupage se déroule en plusieurs phases : une phase de contrôle permet de vérifier la cohérence du RUM et la cohérence du chaînage des RUM lors d'un séjour multi-unité; une phase de fusion détermine le RUM porteur du DP, élimine les informations redondantes et ne conserve que celles qui vont être utilisées à la phase suivante ; une phase de groupage proprement dite, calcule, selon l'algorithme de décision, le numéro du GHM correspondant au RSS traité.

ICR (Indice de Coût Relatif) : Unité d’œuvre des actes produits par les services médico-techniques, indiquant le degré de mobilisation de ressources humaines et matérielles directement nécessaires à leur production. L'ICR est "relatif" : un acte ayant un ICR de 200 "coûte" deux fois plus cher que celui dont l'ICR vaut 100.

ISA (Indice Synthétique d'activité) : Unité d’œuvre composite permettant de mesurer l'activité des unités de soins de courte durée M.C.O. des établissements hospitaliers. En fonction du nombre de points ISA attribués à un GHM, celui-ci se positionne sur l'échelle nationale de coûts par rapport au GHM "calant" 540 (accouchement par voie basse sans complication), doté arbitrairement de 1000 points.

IPSI (Indice de Pondération en Soins Infirmiers) : Mesure de la charge en soins infirmiers en fonction du GHM dans lequel le séjour est affecté. Après expérimentation, l'échelle d'IPSI a été invalidée. La charge en soins infirmiers est actuellement prise en compte par un forfait quotidien par unité médicale. A terme, d'autres indicateurs plus significatifs de l'activité en soins infirmiers pourraient être utilisés, comme le Résumé de Soins Infirmiers - RSI.

NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) : Document tarifaire permettant à l'aide de lettres-clés (B, K, Z...) de définir la rémunération des médecins libéraux (et des cliniques). Au niveau hospitalier, la NGAP sert à mesurer l'activité des services cliniques et médico-techniques. Dans le cadre de la Circulaire du 10 mai 1995, elle est utilisée pour valoriser l'activité externe de l'hôpital.

PSPH (établissement privé Participant au Service Public Hospitalier) : Dans le cadre de la Circulaire du 10 mai 1995, l'ensemble des PSPH est soumis à l'évaluation de son activité médicale et des coûts correspondants.

Qualité des RSS : L'objet du contrôle est de vérifier la conformité des RSS avec les informations contenues dans le dossier médical. Dans le cadre de la procédure mise en place par la Circulaire du 10 mai 1995, la qualité des données médicales produites est évaluée au regard des règles de groupage des séjours. Il est en effet indispensable de vérifier que les données médicales transmises par l'hôpital à la DRASS ne comportent pas d'erreur de classement, pouvant induire une sur-évaluation ou une sous-estimation du poids économique des séjours. Un double contrôle de qualité est donc organisé, par le médecin du DIM, qui recode 100 RSS par semestre, et à l'initiative de la DRASS qui contrôle la qualité de ce recodage.

PRN (Projet de Recherche en Nursing) : méthode d'origine canadienne permettant d'estimer la charge en soins infirmiers requis pour un malade dans les prochaines 24 heures Retraitements comptables : Afin d'évaluer les coûts correspondant à leur activité médicale, les établissements hospitaliers doivent isoler leurs dépenses de court séjour MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique) en procédant à des retraitements comptables. Ils transmettent ce résultat à la DRASS, après validation par la DDASS. RSA (Résumé de Sortie Anonyme) : Permet la transmission d'informations médicales à la direction de l'établissement, ou à l'extérieur de celui-ci, par anonymisation du RSS. La production des RSA est automatisée. A partir du fichier de RSS groupés, le médecin responsable du DIM utilise le logiciel GENRSA - Générateur de RSA -, propriété de l'Etat, pour produire le fichier de RSA.

RSF (Résumé Standard de Facturation) : Dans le cadre d'un séjour dans un établissement privé à but lucratif, le RSF est produit par extraction de la facture émise à l'encontre de l'Assurance maladie (bordereau 615). Il désigne les dépenses afférentes à ce séjour qui correspondent au fonctionnement de la clinique (et aux honoraires médicaux depuis le 1er juillet 1994) et sont remboursables par l'Assurance maladie en tout ou partie.

RSS (Résumé de Sortie Standardisé) : Tout séjour hospitalier, réalisé dans le champ d'activité décrit par le PMSI, fait l'objet d'un Résumé de Sortie Standardisé - R.S.S. - constitué d'un ou plusieurs Résumé(s) d'Unité Médicale - R.U.M.

RUM (Résumé d'Unité Médicale) : Un RUM est produit à la fin du séjour d'un malade dans une unité médicale assurant des soins de courte durée, quel que soit le mode de sortie de cette unité. Le RUM contient un nombre limité d'informations d'ordre administratif et médical, qui doivent être systématiquement renseignées et codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées afin de bénéficier d'un traitement automatisé.

SIIPS (Soins Infirmiers Individualisés à la Personne) Soignée : Méthode d'estimation de la charge en soins infirmiers directs dispensés à un malade, décomposés en trois sous-groupes (soins de base, soins techniques et soins relationnels et éducationnels)